Vor- und Zuname/First name and Family name

Titel – Beruf/Title – Occupation

Straße und Hausnummer/Street and number

Postleitzahl und Wohnort/Zipcode and Residence

E-Mail Adresse/email adress

Jahresmitgliedsbeitrag / Förderbeitrag (einmalig oder jährlich)/ annual membership fee / donation (one-time-only or on an annual basis)

Ja Ich / wir ermächtige(n) die Internationalen Rosenzweig Gesellschaft e. V. bis auf Widerruf den Jahresmitgliedsbeitrag zu Lasten meines / unseres Kontos abzurufen/Yes, I/we authorize the international Rosenzweig Gesellschaft e.V. to withdraw the membership fee from my/our acount by direct debit(until revoked)

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Vor- und Zuname/First name – Family name

Straße, Postleitzahl, Wohnort, Land/Street, zipcode, city, country

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